Historia Clínica: Metodología Didáctica – Vicente B. Cerecedo Cortina

Historia Clínica: Metodología Didáctica

La teoría general de la historia clínica forma un sistema de conceptos normativos, teórico-prácticos, cuyo enlace lógico y significativo se necesita abordar como parte importante del ejercicio médico.
La historia clínica es un documento médico cuyas aplicaciones son numerosas. Imprescindible para la asistencia, básico para la investigación, fundamental en epidemiología, puede servir para divulgación, reviste importancia médico-legal y constituye un instrumento didáctico, mediante el que maestro y alumno cultivan sus habilidades en el razonamiento clínico y en el autoaprendizaje. Es el punto de partida del razonamiento médico, pues cada dato que se capta da lugar a inferencias que generan hipótesis, con modalidades de ratificación o rectificación.
Plantea la metodología de la historia clínica a través del sistema de orientación por problemas, resaltando la necesidad de anotar los síntomas, a partir de los cuales se inicia una lista de problemas, y de ellos se seleccionan los activos que constituyen el padecimiento actual. Se completa con el interrogatorio por aparatos y sistemas, síntomas generales, terapéutica empleada y antecedentes; con ello orienta la exploración física y la solicitud de exámenes de laboratorio y gabinete, para plantear los diagnósticos y planes de tratamiento médico, quirúrgico y rehabilitación.